基本情報

通番	953	報告書番号	1982-東京-T003
情報区分	トラブル情報	報告書状態	最終報告
事象発生日時	1982年 04月 06日 14時 40分	事象発生日時（補足）	頃
会社名	東京電力株式会社	発電所	福島第一発電所4号
件名	燃料チャンネルボックス取外し作業時のトラブルについて
国への法令報告根拠	通産大臣通達	国際原子力 事象評価尺度（INES）

発生箇所および発生時の状況

事象発生時の状況	第４回使用済燃料輸送作業の関連作業であるチャンネルボックス取り外し作業を３月２６日から行っていた。 ４月６日１４時４０分頃燃料体（Ｆ４Ｚ４７）を燃料プールラックからチャンネルボックス着脱機へ移動し、格納操作後、燃料取替機の把握機を「離し」操作し、主ホイストを１ｍ程度巻き上げた状態で、燃料取替機を北側へ走行させた。その時、燃料体が吊られたままで移動したのを監視員が気付き、停止指示をしたが約１ｍ走行して停止した。 このため、当該燃料にハンドルの曲りと、チャンネルボックスの変形を与えた。なお、本事象発生前後のエリアモニタ、スタックモニタ及び使用済燃料プール水分析結果の各値に有意な変化はなく、外部への放射能の影響はなかった。
事象発生箇所	【設備】  原子炉本体  【系統】  燃料 【機器1】 【部品1】

原因

原因調査の概要	（１）直ちに運転操作員及び監視員の当時の操作及び監理状況について調査した。 （２）後日、燃料把握機の機能テストを行い、問題のないことを確認した。
事象の原因	〔故意・過失〕（作業者の過失） （１）燃料取替機運転操作員の経験・組合せの不十分 経験が４〜５ヶ月と浅くまた一方が責任を有するという組合せではなかった。 （２）燃料取替機の運転操作中の確認と監視の不十分 操作者が「離し」後の「巻上げ」操作中、確認者と監理員の２人とも燃料の吊り上げられるのを確認しなかった。 （３）燃料取替機運転操作手順書に従った確認の未実施 ［１］把握機「離し」操作後、「把握機フック閉」ランプ消灯の未確認。 ［２］主ホイスト巻上時荷重計「０ｋｇ」指示、「ホイスト荷重中」、「把握機フック閉」ランプ消灯未確認。 ［３］燃料体と把握機が完全に離れていることの目視確認未実施。
原因分類	故意・過失＞作業者の過失
事象の種別	火災に該当しない事象

再発防止対策

再発防止対策	（１）操作者と確認者の編成に当たっては経験・年令を考慮した編成とし、核燃料課長がそれを確認し、現場では監視員がチェックする。 （２）操作者は「離し」の状態を指示計と表示灯により確実に確認し指差呼称する。また、確認者は「吊上げ」状態を目視確認し、チェックシートでチェック後監理員の確認を受け、次のステップに進むこととする。 （３）監理員は、操作・確認状況を把握するとともに、「把み」「離し」時、目視確認する。 （４）監視員・運転操作員に対し、「燃料体の取扱い」を中心に教育訓練を行う。 （５）燃料取替機、燃料吊上げ状態での横行・走行の許可のインターロック改造を検討する。
水平展開の検討	対象外

参考資料

添付資料
プレスリリース

プラント状況

発生時運転モード	運転	発生前の電気出力
発見の方法	運転操作
発電所への影響

分析用情報

外部への放射能の影響	なし
保安規定違反	なし
検査指摘事項の 深刻度(SL)判定結果
運転上の 制限外への移行	なし
自動で作動した安全系	なし	手動で作動した安全系	なし

関連情報

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その他